コンタクトレンズ装用を希望の患者様へ
1.    当院では未成年の方のコンタクトレンズの購入には保護者の同意が必要です。
    
2.    コンタクトレンズに関しては処方箋を発行しておりません。
        
3.    コンタクトレンズ検査の受付時間は下記の通りです。
受付曜日 月曜・水曜・金曜
PM 300 430
※まず診察と検査が必要になります。コンタクト適用の方は医師の指導の後に
装用練習となる為お時間がかかりますのでご了承ください。
    
4.    販売価格については定価となっております。詳細についてはお問合せください。
以上の項目についてご了承頂けましたら、下記の同意書にご署名ください。
                             月 本 眼 科
                             TEL03-3710-3181
                  
切り取り
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同 意 書
コンタクトレンズの装用にあたり、月本眼科の方針に同意いたします。
平成  年  月  日  装用者 氏名
              保護者 氏名
                              月 本 眼 科